关于建立职工大病保险制度和调整职工医保政策有关情况的说明市人力资源和社会保障局为进一步提高城镇职工基本医疗保障水平，减轻参保职工看病就医负担，按照省政府、市政府部署要求，市人社局等6部门研究起草了《聊城市职工大病保险实施方案》，市人社局、市财政局共同起草了《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》。一、关于建立职工大病保险制度工作（一）起草过程和政策依据2016年12月16日，省政府办公厅下发了《关于建立职工大病保险制度的意见》(鲁政办发〔2016〕55号)，12月19日省人社厅等六部门出台了《关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》(鲁人社发〔2016〕50号)，明确规定了职工大病保险的主要政策，要求从2017年1月1日起启动实施职工大病保险制度，全省统一政策、统一经办。按照省里部署要求和市领导指示精神，去年12月份，市人社局成立专门工作班子，牵头起草了《聊城市职工大病保险实施方案》（以下简称《实施方案》）。起草过程中，广泛征求了市发改委、财政局、卫计委、民政局、保险行业协会等部门单位的意见，多次向省人社厅进行汇报沟通，进行了修改完善。组织涉及部门单位进行了会签，并报送市政府法制办进行了合法性审查。（二）《实施方案》主要内容1.保障对象。职工大病保险的保障对象是参加职工医疗保险的在职职工和退休人员。2.保障范围。采取按医疗费用额度补偿的办法，对参保职工患重大疾病发生的合规医疗费用，给予一定补偿。2017年暂将未列入我省医保药品目录的抗肿瘤靶向药等19特效药品纳入保障范围，药品由省人社厅组织专家统一遴选确定，各市遵照执行。3.资金筹集。原则上从职工医保基金中划拨，2017年划拨标准为每人每年20元，每年4月底前拨付给承办商业保险机构。4.待遇支付。2017年，职工大病保险起付标准为2万元，起付标准以上的部分（含2万元）补偿60%。一个年度内，每人最高补偿20万元。5.经办管理。职工大病保险实行省级统筹，全省统一政策，统一由省人社厅招标选定6家商业保险机构，各市从中选择1至2家具体承办机构。二、关于调整职工医疗保险政策工作（一）起草过程及政策依据1.文件起草背景。我市职工医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度和大额医疗救助制度两种。近年来，在市委、市政府的正确领导下，全市人社部门把职工医疗保险工作摆在重要位置，保险覆盖面不断扩大，征缴总额快速增长，保障能力显著增强。2016年全市职工医疗保险征缴基金18.79亿元，增长率12%，切实维护了广大职工的医疗保障权益。但是随着医疗水平不断提升，群众就医需求、大病重病发生率、大额医疗费用支出不断增多，参保职工就医负担不断加重。2.起草过程。为减轻参保职工医疗负担，市人社局把调整职工医疗保险政策工作列入重要日程，抽调人员赴省内多个地市考察学习，深入基层一线调查研究，学习借鉴经验做法，广泛听取意见建议。在此基础上，去年下半年以来，市人社局会同市财政局按照“医保基金可承受，参保患者待遇不降低”的原则，参考外地市经验做法，结合我市职工医保基金运行情况，起草了《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》，拟提高职工基本医保待遇和大额救助金筹资标准及支付限额。在文件起草过程中，对职工医保和大额救助金的收支情况进行了测算，通过聊城市医疗保险信息网向社会广泛征求了意见建议，向郭市长做了专题汇报。经部门会签后，报送市政府法制办进行了合法性审核。这次政策调整整体上提高了我市职工医保待遇，在全省处于中上水平，而且基金收支平衡、略有结余，运行比较安全，近几年内不会出现支付风险。3.政策依据。《聊城市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（聊政发〔2000〕88号）明确规定：建立职工医疗保险制度的原则是基本医疗保险的保障水平与我市经济和社会发展水平相适应。《聊城市城镇职工大额医疗救助金筹集使用管理暂行办法》（聊政发〔2000〕89号）规定：大额医疗救助金按照“以支定收、收支平衡、略有节余”的原则筹集，调整筹集标准须经市政府批准。（二）主要内容1.适当提高职工基本医保保障水平。一是提高住院报销比例，将在职职工住院报销比例提高3%，与退休职工相同；退休职工报销比例不变。调整后，职工在一、二、三级医院的住院报销比例分别达到90%、88%、83%以上。二是提高基本医保基金最高支付限额，将基本医保最高支付限额由7万元调整为10万元。三是提高住院起付标准，在二、三级医院的首次住院起付标准由原来的400元、500元分别调整为600元、1000元。2.增强大额救助金的保障能力。一是提高大额救助缴纳标准，由原来的每人每月8元提高到15元（其中单位10元，个人5元）。二是提高大额救助最高支付限额，由原来的18万元提高到20万元，支付比例为90%；大额救助最高支付限额以上的部分，原来由单位承担的35%改由医保承担，医保共承担70%，个人仍承担30%，上不封顶。